Prestaciones de la Seguridad Social

LA IMPORTANCIA DE QUE UN ACCIDENTE O ENFERMEDAD SEAN CALIFICADOS COMO LABORALES

*Esta información se refiere al Régimen General de la Seguridad Social, no incluye los regímenes especiales u otros, ni las prestaciones asistenciales de las CC.AA. u otras administraciones.

Para entender la importancia de que un accidente o una enfermedad sean calificadas como laborales o comunes, y de que las empresas cumplan su obligación de darnos de alta, conviene CONOCER un poco el sistema de la Seguridad Social (SS), que entre otras cosas prevé que:

– La protección de las contingencias profesionales es mayor que la de las comunes.

– Las prestaciones por contingencias profesionales se pagan a cargo de las mutuas, las de contingencias comunes a cargo de la SS.

– Las prestaciones por AT y EP se incrementan entre un 30 y un 50% a cargo de la empresa, cuando ha habido por su parte un incumplimiento en seguridad y salud.

– Para las prestaciones por AT y EP, el requisito de estar dado de alta en la SS se entiende cumplido aunque el empresario no hubiera dado de alta a la persona. Si es por contingencia común no.

– Solo se puede cobrar la baja por incapacidad temporal, si se produce mientras estamos trabajando y dados de alta en la Seguridad Social.

– La incapacidad temporal de origen laboral se cobra desde el primer día, y su cuantía es del 75% de la base reguladora (tu salario). La que se trata como de origen común no se cobra hasta el 4º día y hasta el día 20 es del 60%. Además, si es por enfermedad común, tienes que tener 6 meses cotizados.

– Las lesiones permanentes no invalidantes (inferiores al 33%) solo están cubiertas si proceden de AT o EP.

– Cuando la incapacidad permanente viene de una enfermedad común se exige un periodo mínimo de cotización y no se puede acceder a ninguna prestación que complemente la pensión de jubilación (algo que puede ser muy necesario si nuestras capacidades han disminuido más de lo normal o común cuando llegamos a la edad de jubilación). Esto no ocurre si la enfermedad es calificada como profesional.

– Cuando se produce la muerte de una persona trabajadora por AT o EP, además de las prestaciones hay una indemnización para el cónyuge o pareja de hecho (con requisitos más restrictivos) y para los hijos. En defecto de éstos y en determinadas circunstancias pueden recibirla otros familiares.

– Las dietas, kilometraje, pluses de transporte, etc., no cotizan y no se contabilizan a la hora de determinar la cuantía de las prestaciones, por lo que ojo si tu nómina está engordada con este tipo de complementos. Las horas extraordinarias no se tienen en cuenta para la determinación de las prestaciones por contingencias comunes.

DISTINCIÓN ENTRE PRESTACIONES

En general, las prestaciones económicas se dividen en:

Contributivas: son como una “sustitución” del salario que teníamos cuando trabajábamos, y existe una relación proporcional entre la cotización – el salario -y la prestación (jubilación, incapacidades, maternidad…).
No contributivas: cubren las necesidades básicas de las personas que no pueden acceder a una prestación contributiva. Cubren menos supuestos y su cuantía suele ser más baja.

Otros criterios que influyen en la determinación de las prestaciones son:

El origen de la contingencia. Como ya hemos visto pueden ser comunes o profesionales.
La duración de la situación de incapacidad: temporal o permanente.
Y si es permanente, el grado de afectación que supone: parcial, total, absoluta y gran invalidez.

Cada situación y prestación tienen a su vez requisitos específicos. Vamos a conocer los de cada una.

CONTINGENCIAS PROFESIONALES

(Artículo 164 LGSS). Las prestaciones económicas por AT y EP llevan un recargo a cargo de la empresa de entre un 30% y un 50%, según la gravedad de la falta, cuando la lesión se produce por el incumplimiento de las medidas de seguridad y salud en el trabajo, en concreto por:

Equipos de trabajo o en instalaciones, centros o lugares de trabajo que carezcan de los medios de protección reglamentarios, los tengan inutilizados o en malas condiciones,
Que no se hayan observado las medidas generales o particulares de seguridad y salud en el trabajo, o las de adecuación personal a cada trabajo, habida cuenta de sus características y de la edad, sexo y demás condiciones del trabajador.

PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS

Incapacidad temporal (IT) (169)

Es la situación en la que se encuentra el trabajador cuando está imposibilitado temporalmente para trabajar y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Por tanto, si no estás trabajando o dado de alta no tienes derecho a ninguna prestación (si es una contingencia profesional, el requisito de estar dada de alta se entiende cumplido aunque la empresa no lo hubiera hecho, pero tienes que demostrar la relación laboral).

Si el origen de la dolencia es laboral (AT o EP):

El único requisito es la afiliación y alta de la persona trabajadora
La prestación se empezará a cobrar desde el 1º día siguiente a la baja (el día de la baja corre a cargo de la empresa)
La cuantía de la prestación será el 75% de la base reguladora (de tu sueldo)
La IT puede durar 365 días, prorrogables 180 días más si se prevé la posible recuperación. Las recaídas se contabilizan, dentro de estos periodos. Superado este tiempo, el INSS podrá emitir el alta o iniciar expediente de incapacidad permanente.
Si se trata de una EP, los periodos de observación anteriores al diagnóstico y que precisen baja médica, con una duración máxima de 6 meses prorrogables otros 6 cuando sea necesario, también darán derecho a prestación.
La IT la gestiona la mutua, incluida la prestación, con cargo a sus fondos.

Si el origen de la dolencia NO es laboral:

Requisitos:

– Afiliación y alta de la persona trabajadora,

– Si se trata de una enfermedad común, se exige un periodo mínimo de cotización de 180 días en los 5 años anteriores al hecho causante. Si es un accidente no laboral, no se exige periodo mínimo de cotización.

Se empieza a cobrar a partir del 4º día
del 4º al 20º días se cobra el 60% de la base reguladora, y a partir del 21º día el 75%.
El pago de la IT lo puede gestionar la SS o la mutua, si así lo ha elegido tu empresa, pero el dinero siempre es a cargo de la SS. Del día 4º al 15º te los abonará la empresa, y de ahí en adelante la empresa, la SS o la mutua, dependiendo del caso. Además la mutua tendrá la capacidad de intervenir en el proceso, proponiendo el alta cuando el médico de cabecera haya dado la baja (poniéndolo en duda), citando a revisiones médicas…

Incapacidad permanente (IP) (193)

Definición: reducción anatómica o funcional grave que disminuye o anula la capacidad laboral de la persona trabajadora, que se puede determinar de manera objetiva y es previsiblemente definitiva. La posibilidad de recuperación de la capacidad laboral no impide la calificación de incapacidad permanente, si dicha posibilidad es médicamente incierta o a largo plazo.

Grados (194, esta regulación está pendiente de pequeños cambios en relación a los grados, pero por ahora rige lo que a continuación explicamos):

IP parcial para la profesión habitual: la que afecta al menos al 33% de su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.
IP total para la profesión habitual: la que inhabilita para la realización de las tareas fundamentales de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
IP absoluta para todo trabajo: la que inhabilita por completo para toda profesión u oficio.
Gran invalidez: la situación de la persona trabajadora con incapacidad permanente que, por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer, etc.

Requisitos:

Afiliación y alta en el Régimen General de la SS. Excepción: en el caso de IP absoluta y GI derivada de contingencias comunes no se exige estar dado de alta en el momento del hecho causante, pero sí un periodo mínimo de cotización de 15 años.
Periodo mínimo de cotización (195): en el caso de accidente o enfermedad profesional y de accidente no laboral no se exige. Para las enfermedades comunes sí:
- IP parcial: 1.800 días cotizados en los 10 años anteriores
- IP total, absoluta y gran invalidez: entre 1/3 y ¼ de tu vida laboral cotizados
En el caso de enfermedad común, no se accede a ninguna prestación si la persona puede acceder a la pensión de jubilación.

Por lo tanto vemos como, cuando la invalidez viene de una enfermedad común se exige un periodo mínimo de cotización y no se puede acceder a ninguna prestación que complemente la pensión de jubilación (algo que puede ser muy necesario si nuestras capacidades han disminuido más de lo normal o común cuando llegamos a la edad de jubilación). Por eso es fundamental que cuando suframos una enfermedad a causa del trabajo, sigamos los cauces necesarios para que se declare como tal, ya sea como enfermedad profesional propiamente dicha (incluida en el listado cerrado de EP) o a través de la vía del accidente de trabajo (recordamos que las enfermedades no incluidas en la lista pueden tratarse administrativamente como accidentes de trabajo).

Lesiones permanentes no invalidantes (201)

Lesión definitiva que supone una disminución o alteración de la integridad física de la persona trabajadora que no llega a la IP (es decir, menos del 33%).
Causada por una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional).
Recogida en el anexo de la Orden de 15 de abril de 1969, de aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el Régimen General de la Seguridad Social.
Son necesarias la afiliación y alta a la SS.

-> Si no estás dado/a de alta, si la causa es un accidente o enfermedad comunes, y si no está recogida en el anexo, no tienes cobertura de la SS.

Muerte y supervivencia (216)

En caso de muerte de una persona trabajadora se pueden reconocer varias prestaciones como son la pensión de viudedad, de orfandad, etc.

Se requiere que la persona fallecida estuviera afiliada y dada de alta en la Seguridad Social o que fuera beneficiario de una pensión contributiva de jubilación o incapacidad laboral.

Si la persona no estuviera dada de alta en el momento del fallecimiento, se entiende cumplido el requisito si completó 15 años de cotización.

Para la pensión de viudedad, cuando la muerte fuera por enfermedad común (no accidente de trabajo o no laboral, ni enfermedad profesional), se requiere un periodo mínimo de cotización de 500 días en los 5 años anteriores.

Cuando la muerte se produzca por AT o EP, además de las prestaciones habrá una indemnización para el cónyuge o pareja de hecho (con requisitos más restrictivos) y para los hijos. En defecto de éstos y en determinadas circunstancias podrán recibirla otros familiares.

BASE REGULADORA

Es la referencia para determinar la cuantía de las prestaciones. Se calcula a partir del salario, pero hay conceptos que no se incluyen y por tanto no se tienen en cuenta, que son:

– Los conceptos extrasalariales (26.2 ET): dietas u otros gastos por la actividad laboral (kilometraje, plus de transporte, comidas, pernocta…).

Hay empresas que engordan las nóminas de su plantilla con este tipo de conceptos, con los que se ahorran cotizaciones a la Seguridad Social. Por lo tanto, aunque estés satisfecho/a con lo que cobras, fíjate en tu nómina y en cuál es el importe que cobras por dietas, etc., y ten en cuenta que esas cuantías no se van a ver reflejadas en las prestaciones económicas que te correspondan.

– Las horas extraordinarias: sí cotizan a efectos de contingencias profesionales pero no de contingencias comunes, por lo que no se tienen en cuenta para determinar la cuantía de las prestaciones que deriven de éstas.

PRESTACIONES NO CONTRIBUTIVAS

La SS prevé 2 prestaciones no contributivas (recordemos que son las que cubren las necesidades de quienes no cumplen los requisitos para acceder a una prestación contributiva). Son solo 2 y los supuestos para acceder son más restrictivos:

Invalidez (363) Requisitos:

Tener entre 18 y 65 años
Residir legalmente en España
Tener una discapacidad de al menos el 65%
No superar en ingresos o rentas los 5.538,40 euros anuales. Si convive con más personas el límite aumenta

Jubilación (369) Requisitos:

Tener 65 años
Residir legalmente en España
No superar en ingresos o rentas los 5.538,40 euros anuales. Si convive con más personas el límite aumenta

Cuantías: la gestión la llevan las CCAA, varían en función del grado de discapacidad, las rentas totales de las personas que conviven y si conviven más personas con derecho a prestaciones no contributivas. En cualquier caso su cuantía oscila entre los 98,90€ y los 395,60 €, aunque si la invalidez llega al 75% y se precisa otra persona para realizar los actos esenciales de la vida como comer, vestirse, andar… puede llegar a los 593,40 euros.

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